Szkoła Podstawowej nr 11 w Zgierzu
                                              ul. Dubois 26 , 95-100 Zgierz
          
        OŚWIADCZENIE REZYGNACJI Z POSIŁÓW

Informuję, że moje dziecko …………………………………………………....................................................................
od dnia …………………………….......................……………… nie będzie korzystać z obiadów w stołówce
 w Szkole nr 11 w Zgierzu, ul Dubois 26.

                                                            Zgierz, dn ……........……………..………        Podpis rodzica/opiekuna prawnego ........................................